中医基础理论
八 病机·6 疾病的传变·2、病位传变
病位，指病变的部位。
人是一个有机的整体，机体的表里之间、脏腑之间，均有经络相互沟通联络。
因此，某一部位的病变，可以向其他部位波及扩展，引起该部位发生病变，称之为病位的传变。
常见的病位传变包括表里之间与脏腑之间传变两个方面。
一般地说，外感病发于表，发展变化过程是自表人里、由浅而深的传变，所以外感病的基本传变形式是表里之间的传变。
内伤病起于脏腑，发展变化过程是由患病脏腑波及影响其他脏腑，所以内伤病的基本传变形式是脏腑之间的传变。
掌握病位的传变规律，对临十床十有着重要的指导意义。
临证时运用动十态的观点对待疾病，在病已发而未深，微而未甚之时，便能见微知著，掌握病势发展趋向，从而抓紧时机进行治疗，可以防止疾病的发展与传变，将疾病治愈在初期阶段。
（一）表里出入
表里出入，又称表里传变、内外传变。
它代表病变部位的深浅，标志着病理变化的趋势。
表里传变可分为表邪人里（或由表人里）和里病出表（或由里出表）两种形式。
表与里，具有相对的含义。
以整体而言，则肌肤为表，内在的脏腑组织器官为里。
以经络与脏腑相对而言，经络为表，脏腑为里；以脏腑相对而言，腑为表，脏为里；以经络而言，三十陽十为表，三十陰十为里。
在三十陽十之中，太十陽十为表，十陽十明为里，少十陽十为半表半里。
但作为辨证纲领的表证和里证，一般是指肌肤和脏腑而言的。
六十婬十之邪，首先犯表；七情过激，饮食劳倦，则病起于内。
即所谓：“故犯贼风虚邪者，十陽十受之；食饮不节起居不时者，十陰十受之。
十陽十受之则人六腑，十陰十受之则人五脏”（《素问·太十陰十陽十明论）），病在表，多见邪在经络肌腠的症状；病在里，多见脏腑的症状。
一般而言，病在表者多较轻浅，病在里者多较为深重。
人十体的脏腑经络，原是表里相通的，疾病也在不断变化和发展之中，所以病在表的可以入里，病在里的也可以出表。
病邪由表人里，一般都是按皮十毛十一络脉一经脉一脏腑的规律而依次相传的：如“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。
故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。
筋痹不已，复感于邪，内舍于肝……诸痹不已，亦益内也”（《素问·痹论》）。
反之，扁在里，也可出表。
如十温十十热病变，内热炽盛，而汗出热解或疹病透发于外，即为里病出表。
表里互传的机制，主要取决于邪正双方势力的对比。
正不胜邪，则表邪可以入坚内陷；反之，正胜邪却，则里证可能出表。
因此，以外感疾病而言，病邪由表人里者，多为病进之象；由里出表者，多为向愈之兆。
故曰：“伏十温十由十陰十而出于十陽十，于病机为顺，若病发于十陰十而溃于十陰十，不达于十陽十，此病机为逆”（《十温十十热逢源》）。
此外，在伤寒病机传变中，其病邪之出入，尚须经过半表半里阶段，即外邪由表内传而尚未人里，或里邪透表又尚未至表的病理阶段。
少十陽十居于太十陽十、十陽十明之间，邪传少十陽十，则病邪既不在太十陽十之表，又未达于十陽十明之里，故少十陽十病变亦称半表半里之病变，其病机即为邪入少十陽十，正邪分争，少十陽十枢机不利，胆火内郁．进而影响及胃。
故临十床十常以往来寒热、胸胁苦满、口苦咽千、目眩、默默不欲饮食、心烦喜呕等症为特点。
（二）外感疾病的传变
1．六经传变：关于六经传变规律，《素问·热论》仅指出：“伤寒一日，巨十陽十受之”，“—二日，十陽十明受之”，“三日，少十陽十受之”，“四日，太十陰十受之”，“五日，少十陰十受之”，“六十陽十，厥十陰十受之”，以示为之次第。
故曰：“一日、二日、三四五六日者，犹言第一，第二、第三四五六之次序也。
大要譬如计程，如此立个前程的期式约摸耳，非计日以限病之谓”（《伤寒论条辨》）。
汉·张仲景在《伤寒论》中系统地论述了外感疾病的发生发展规律，创立了完整的六经传变理论。
本节所说的六经传变就是指此而言。
六经传变的一般规律：六经之中，三十陽十主表，三十陰十主里。
三十陽十之中，太十陽十为一身之藩篱，主表，十陽十明主里，少十陽十主半表半里；三十陰十之中，太十陰十居表，以次为少十陰十、厥十陰十。
外邪循六经传变，由表人里，渐次深入。
即太十陽十一十陽十明—>少十陽十—>太十陰十一少十陰十—）厥十陰十。
如风寒初客于表，出现发十热恶寒、头项强痛、脉浮等为太十陽十病。
若邪气人里，出现但热不寒，不恶寒、反恶热，口渴，汗出，甚而腹满硬痛拒按、大便秘结或热结旁流，神昏谵语等则为十陽十明病。
若邪正十十交十十争于半表半里，出现寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食、口苦咽干、目眩、脉弦等则为少十陽十病。
三十陽十经病以热证实证为主，邪气虽盛，正气未衰。
若正气已衰，抗邪无力，则病人三十陰十：如脾虚湿胜而现腹满而吐、食不下、自利、时腹自痛、脉缓弱者，称之为太十陰十病。
如病及心肾而现“脉微细，但欲寐”者，称之为少十陰十病。
由于患者体质不同，少十陰十病又有寒化和热化之分。
寒化证为少十陰十虚寒本证，除上述主证外，尚有四肢厥逆、下利清谷、恶寒蜷卧等；热化证则尚有心烦不得卧等。
病人厥十陰十，及于肝、胆、心包、三焦，以寒热错杂为其病机特点，出现消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔、下之利不止等。
这种传变规律反映了疾病由表人里，由十陽十人十陰十，由轻而重的发展趋势。
六经传变的特殊规律：六经传变不完全按着六经次序循经相传，还有一些特殊的传变形式。
①越经传：越经传是不按六经次序而传变。
如由太十陽十而传至太十陰十。
②表里传：表里传是表里两经相传。
如由太十陰十而传至十陽十明。
③直中：凡病邪不经三十陽十经传人，而直接出现三十陰十经症候者，称直中。
如直中太十陰十或少十陰十，以直中太十陰十为多。
因素体脾胃十陽十虚，所以发病即现太十陰十症状，称之为直中太十陰十。
④合病：两经或三经同时发病，因而两经或三经症候同时出现，而无先后次第之分者，称为合病。
如太十陽十陽十明合病、太十陽十少十陽十合病、三十陽十合病等。
⑤并病：一经症候未罢又出现另一经症候者，称为并病。
与合病不同之处在于前一经症候还在，而后一经症候又具备的条件下，两经十十交十十并为病，而有先后次第之分。
2．卫气营血传变：十温十病学中关于卫气营血的传变规律有顺逆之分。
（1）顺传：在卫气营血传变中，顺传是指病邪由卫传气，由气传营，由营传血。
这种传变规律，反映了十温十十热病由表入里，由外而内，由浅人深，由轻而重的疾病演变过程，揭示了病变的不同程度和阶段。
一般来说，病在卫分为病势较轻浅，病位在皮十毛十和肺，以发十热恶寒为其临十床十特点。
病在气分为邪已传里，病势较重，病位在肺、胸膈、胆、胃肠、脾，以但热不恶寒为其临十床十特点。
病在营分为邪已深入，病势更重，病位在心和心包，以舌质红绛、心烦不寐为其临十床十特点。
病在血分为邪更深入一层，最为严重，病位在心、肝、肾，以舌质红绛及耗血、动血、十陰十伤、动风为其临十床十特点。
由于病邪十性十质、感邪轻重和体质不同，十温十病在传变过程中，亦有不出现卫气营血全程传变者：有初起邪在卫分，治后即愈，不复传里的；有起病不从卫分而直中气分或营血的；还有卫气同病、营卫合邪、气血两燔的；更有病邪先人营血，后传出气分，但未得清解，又复人营血等。
如春十温十、暑十温十、伏暑等，卫气营血传变过程的阶段十性十表现很不明显。
至于湿十温十，湿多热多，化热化燥，传变无定。
（2）逆传：在卫气营血传变中，肺卫病邪，邪不外解，不传气分，由肺而径自内陷心包，称为“逆传”。
其病剧变，病势凶险。
；
3．三焦传变：在十温十病学中，三焦病变的传变规律，一般多由上焦手太十陰十肺开始，由此而传人中焦为顺传，如由肺而传人心包则为逆传。
中焦病不愈，多传人下焦肝肾。
故十温十病由口鼻而人，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包。
上焦病不治，则传中焦脾胃。
中焦病不治，即传下焦肝肾。
始于上焦，终于下焦。
这是一般的规律，但并不是固定不变的，在传变过程中，有上焦证未罢而又见中焦证的，亦有中焦证未除又出现下焦证的等等。
（三）内伤杂病的传变
1．经络之间的传变：经脉之间十陰十陽十相贯，如环无端，是一个有机整体。
所以，一经有病必然传至他经，或影响相联的其他各经，如足厥十陰十肝之经脉，布胁肋，注肺中，故肝气郁结，郁而化火，肝火循经上犯，灼伤手太十陰十肺经，即所谓木火刑金，而出现胸胁灼痛、咳嗽痰血、咳引胸痛等肝肺两经之证。
或直接影响表里相合之经，如手少十陰十心经与手太十陽十小肠经互为表里，心火炽盛，可移热于小肠而致小肠实热，出现小十便黄赤或尿血、尿道灼十热疼痛等。
2．经络脏腑之间的传变：一为由经脉传至脏腑。
“邪之客于形也，必先舍于皮十毛十，留而不去，人舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，人舍于经脉，内连五脏，散于肠胃，十陰十陽十俱感，五脏乃伤，此邪之从皮十毛十而人，极于五脏之次也”（《素问·缪刺论》）。
这是邪气由浅人深，由经脉而脏腑传变的一般规律。
如风寒之邪客于手太十陰十肺经等，必内舍于肺而致肺失宣肃，发生咳嗽、喘促等。
故曰：“皮十毛十者，肺之合也，皮十毛十先受邪气，邪气以从其合也。
其寒饮食人胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则内外合邪，因而客之，则为肺咳”（《素问·咳论》）。
一为由脏腑传至经脉。
如“肺心有邪，其气留于两肘”（《灵枢·邪客》），故心肺有病会通过其所属经络的循行部位而反映出来，出现胸痛、臂痛等。
3．脏腑之间的生克制化传变：脏与腑互为表里，二者之间的传变，或由脏及腑，或由腑及脏。
一般说来，由腑及脏，其病较重，脏十病难治；由脏及腑，其病较轻，腑病易医。
关于脏与腑之间的病理关系前已述及，不再重复。
这里只就五脏之间的病理传变规律概述如下：
五脏疾病的传变与五行生克制化规律有密切联系。
其传变的一般规律不外相乘、反侮、母病及子、子病及母四个方面，再加上本脏自病，则为五种不同情况。
故曰：“病有虚邪，有实邪，有贼邪，有微邪，有正邪……从后来者为虚邪，从前来者为实邪，从所不胜来者为贼邪，从所胜来者为微邪，自病者为正邪”（《难经·五十难》）。
所谓“后来”、“前来”，就是生我、我生的母子传变关系：后来为生我之母，即母病及子；前来为我生之子，即子病及母。
“所不胜釆”，“所胜来”是克我、我克的关系：所不胜为克我者，“所不胜来”即相乘传变；所胜为我克者，“所胜来”即相侮传变。
“自病”则为病邪直中本脏，并非由于他脏传变而来。
五脏之间的这种病理传变形式又可分为顺传和逆传两种情况。
顺传：一般地说，母病及子和相乘传变谓之顺传。
如水能生木，若肾十陰十不足，导致肝十陰十不足而肝十陽十上亢，出现眩晕、眼花、腰膝酸十软、头重脚轻之候，即属母病及子，称之为水不涵木。
因肾水能滋养肝木，病情虽有发展，但邪气挟生气而来，所以其病虽进而易退。
木能克土，若肝气郁结，横逆犯脾，则肝脾不调，而现胸闷胁痛、纳呆腹胀等症。
木来乘土，属相乘传变，所谓“见肝之病，知肝传脾”（《金匮要略。
脏腑经络先后病脉证》）。
脏气本已受制，邪气又挟其相制之力而来，贼害必甚。
但其病虽甚而易却。
逆传：一般地说，子盗母气和反侮传变谓之逆传。
如土能生金，在虚损劳瘵病中，其自上而来者，一损于肺，过于中则不治，故曰：“久咳，损及中州，食减神倦，则肺无所资”（《临证指南医案》）。
“久咳便溏，脉虚而数，为肺脾俱病，培补中气为要”（《静十香楼医案》）。
此为肺病及脾，子盗母气。
肺主一身之气，脾乃生气之源，脾虚则生化之机日惫，使虚劳趋于难复之境。
故曰：“脾胃一虚，肺气先绝”（《医旨绪余》），所以说子病及母为逆。
土本克水，土虚则水反侮土，则土益虚。
五更泄泻谓之“脾肾泄”，系肾十陽十不足，不能十温十煦脾土，水寒侮土，故下利不已。
故曰：“肾之脾，谓之辟十陰十，死不治”（《素问·十陰十陽十别论》）。
辟，反克之义。
可见反侮相传亦为逆。
总之，五脏相通，移皆有次，脏腑之间，亢则害，承乃制。
所以说：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。
病之且死，必先传行至其所不胜，病乃死。
此言气之逆行也，故死。
……故病有五，五五二十五变，乃其传化”（《素问·玉机真脏论》）：这是五脏疾病按生克制化规律传变的一般规律。
但是体质有强弱，受邪有轻重，病情有万变，治疗有正误，所以疾病的传变也有不以次相传者。
因此不能把这种传变规律当作刻板的公式，按图索骥，必须全面观察、灵活运用。